Χολαγγειοκαρκίνωμα

Μπορεί να είναι ενδοηπατικό ή εξωηπατικό.
Ενδοηπατικό περιφερικά του ήπατος κι εξωηπατικό Klatskin's όγκος (πυλαίος) και οπουδήποτε στα μείζονα ηπατικά, στην περιοχή του διχασμού δεξιών κι αριστερών ηπατικών και στα χοληφόρα αλλά κι ενδοπαγρεατικά.Τα πιο συνήθη είναι τα εξωηπατικά (60-70%).

Η συχνότητα στους άνδρες και τις γυναίκες είναι η ίδια.
Αυξημένη συχνότητα υπάρχει στο Ισραήλ και την Ιαπωνία.

Παράγοντες κινδύνου είναι η ηπατολιθίαση με ή χωρίς μόλυνση ή στάση, η ελκώδης κολίτιδα, η σκληρυντική χολαγγειίτιδα, η κύστες χοληδόχου, τα χημικά καρκινογόνα όπως οι νιτροζαμίνες και οι μολύνσεις του ήπατος.

Σημεία και συμπτώματα χολαγγειοκαρκινώματος
Ίκτερος συχνότερα, απώλεια βάρους, ανορεξία, κοιλιακός πόνος, πυρετός

Εξετάσεις για τη διάγνωση χολαγγειοκαρκινώματος
Ιστορικό, φυσική εξέταση, ηπατικός έλεγχος, CT, MRI, ενδοηπατική ενδοσκόπηση, εξωηπατικό CT scan, ενδοσκοπική χολαγγειογραφία, διαδερμική χολαγγειογραφία ή MRI χολαγγειογραφία. Σε αγγειακή διήθηση γίνεται αγγειογραφία κι ενδοσκοπικός υπέρηχος. Χειρουργείο μπορεί να γίνει και σε ενδοηπατική και σε εξωηπατική νόσο. Σημαντικές πληροφορίες μας δίνουν το CEA που είναι περισσότερο αυξημένο από ότι στον καρκίνο του ήπατος , το CA19-9 και η χολερυθρίνη.

Σταδιοποίηση χολαγγειοκαρκινώματος
(Ο καρκίνος των χοληφόρων μπορεί να είναι εξωηπατικός ή ενδοηπατικός)
Τis
Τ1α Περιορισμένο στα χοληφόρα
Τ2 Πέρα από τα τοιχώματα χοληφόρων
Τ3 Ήπαρ, χοληδόχος κύστη, πάγκρεας ή ομόπλευρα πυλαία δεξιά ή αριστερά ή την ηπατική αρτηρία δεξιά ή αριστερά.
Τ4 Διήθηση πυλαίας φλέβας κύριας ή άμφω , ηπατικής αρτηρίας κύριας ή εξωηπατικών ιστών (κόλο, στομάχι 12/λο,κοιλιακό τοίχωμα)
Ν1Περιοχικοί λεμφαδένες

ΣΤΑΔΙΟ Ι: Διήθηση βλενογόνου
ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ: Διήθηση μυ
ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ: Διήθηση ορογόνου
ΣΤΑΔΙΟ IV: Διήθηση γειτονικών οργάνων
ΣΤΑΔΙΟ V: Διήθηση ήπατος κι απομακρυσμένων οργάνων
ΣΤΑΔΙΟ 0: Τis Ν0 Μ0
ΣΤΑΔΙΟ ΙA: Τ1 Ν0 Μ0
ΣΤΑΔΙΟ ΙB: Τ2 Ν0 Μ0
ΣΤΑΔΙΟ ΙΙA: Τ2 Ν0 Μ0
ΣΤΑΔΙΟ ΙΙB: Τ1 Ν1 Μ0 ,Τ2 Ν1 Μ0 ,Τ3 Ν1 Μ0
ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ:Τ4 Ν0-1 Μ0
ΣΤΑΔΙΟIV: Τ1-4ΝX0-1Μ1
Gx,G1,G2,G3,G4 Βαθμός διαφοροποίησης

Εκτός από το ΤΝΜ σύστημα ταξινόμησης υπάρχει η Bismuth-Corlette ταξινόμηση που βασίζεται στην έκταση της εμπλοκής της χοληφόρων, και χρησιμοποιείται τόσο για το χολαγγειοκαρκίνωμα όσο και για καλοήθεις στενώσεις των χοληφόρων.

Τύπου Ι
o περιορίζεται στη χοληδόχο πόρο
o περισσότερο από 2 cm από την εκβολή του δεξιού και του αριστερού ηπατικού αγωγού
Τύπος ΙΙ
o λιγότερο από 2 εκατοστά από την εκβολή
o περιλαμβάνει τη συμβολή
Τύπου ΙΙΙα
o τύπου II + συμμετοχή του ηπατική αγωγού
Τύπος ΙΙΙβ
o τύπου II + συμμετοχή του αριστερού ηπατικού αγωγού
Τύπος IV
o την επέκταση τόσο στον δεξιό όσο και στον αριστερό ηπατικό αγωγούς ή
o πολυεστιακή συμμετοχή
Τύπος V
o στένωση στη διασταύρωση του χοληδόχου πόρου και του κυστικού αγωγού

Παθολογία χολαγγειοκαρκινώματος
Τα περισσότερα χολαγγειοκαρκινώματα είναι αδενοκαρκινώματα θηλώδη, οζώδη και σκληρυντικά. Τα θηλώδη έχουν καλή πρόγνωση
Διαφέρει η θεραπευτική αντιμετώπιση του ενδοηπατικού από του εξωηπατικού χολαγγειοκαρκινώματος.

Ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα
Σε πλήρη χειρουργική εξαίρεση R0 με ή χωρίς RF (Radiofrequency Ablation) δεν υπάρχει συμπληρωματική θεραπεία που να βοηθάει, παρά μόνο κλινικές δοκιμές.
Σε χειρουργείο με θετικά μικροσκοπικά όρια R1/R2 γίνεται συμπληρωματικό χειρουργείο ή συμπληρωματικό Radiofrequency Ablation ή συνδυασμένη ακτινοθεραπεία με ή χωρίς χημειοθεραπεία 5FU ή Gemzar.
Σε μη χειρουργήσιμη νόσο γίνεται υποστηρικτική θεραπεία ή Radiofrequency Ablation ή κρυοθεραπεία με ραδιοσυχνότητες και μικροκύματα ή συνδυασμένη ακτινοθεραπεία με ή χωρίς χημειοθεραπεία με 5FU ή Gemzar ή χημειοθεραπεία με 5FU ή Gemzar.
Σε μεταστατική νόσο γίνεται υποστηρικτική θεραπεία ή ο ασθενής μπαίνει σε κλινικές δοκιμές ή γίνεται χημειοθεραπεία με 5FU ή Gemzar.

Εξωηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα
Αφαίρεση των πυλαίων και λεμφαδενεκτομή με ή χωρίς αφαίρεση του ήπατος.
Σε μη δυνατή εγχείρηση του ήπατος λόγο χρόνιας νόσου ή εκτεταμένης νόσου γίνεται μεταμόσχευση ήπατος.
Παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή με λεμφαδενεκτομή όταν ο καρκίνος είναι στο απομακρυσμένο τρίτο των χοληφόρων.
Όταν υπάρχει καρκίνος στο μέσο τρίτο των χοληφόρων αφαιρείται η χοληδόχος με λεμφαδενεκτομή και χειρουργείται και ο καρκίνος των χοληφόρων.
Σε θετικά χειρουργικά όρια γίνεται συνδυασμένη ακτινοθεραπεία με ή χημειοθεραπεία με 5FU ή Gemzar. Το ίδιο γίνεται και σε insitu καρκίνο με θετικά χειρουργικά όρια.
Σε αρνητικά χειρουργικά όρια ή σε αρνητικούς λεμφαδένες γίνεται παρακολούθηση ή και πάλι χορηγείται ακτινοθεραπεία με χημειοθεραπεία με 5FU ή Gemzar.
Σε μη δυνατότητα για χειρουργείο τοποθετείται stend ή γίνεται by pass. Σε αυτές τις περιπτώσεις η πρόγνωση είναι πολύ φτωχή και ο ασθενής μπορεί να μπει σε κλινική δοκιμή ή να κάνει συνδυασμένη ακτινοθεραπεία με χημειοθεραπεία με 5FU ή Gemzar ή μόνο χημειοθεραπεία με 5FU ή Gemzar ή και τίποτε.
Σε μεταστατική νόσο τοποθετείται stend, μπαίνει ο ασθενής σε κλινικές δοκιμές ή κάνει απλή υποστηρικτική αγωγή ή κάνει χημειοθεραπεία με 5FU ή Gemzar αναλόγως της γενικής του κατάστασης PS (performance status).

Γράφει η
Σαββούλα Μάλλιου
Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος
Γενικός Γραμματέας Ελληνικής Μαστολογικής Εταιρείας
PREDICT

Βιβλιογραφία

1. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer-Verlag; 2010.
2. Welzel TM, Mellemkjaer L, Gloria G, et al. Risk factors for intrahepatic cholangiocarcinoma in a low-risk population: a nationwide case-control study. Int J Cancer. 2007;120:638-641.
3. Lazaridis KN, Gores GJ. Primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis. 2006;26:42-51.
4. Shaib YH, El Serag HB, Nooka AK, et al. Risk factors for intrahepatic and extrahepatic cholangiocarcinoma: a hospital-based case-control study. Am J Gastroenterol. 2007;102:1016-1021.
5. Olnes MJ, Erlich R. A review and update on cholangiocarcinoma. Oncology. 2004;66:167-179.  Patel T, Singh P. Cholangiocarcinoma: emerging approaches to a challenging cancer. Curr Opin Gastroenterol. 2007;23:317-323.
6. Furuse J, Takada T, Miyazaki M, et al; Japanese Association of Biliary Surgery; Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery; Japan Society of Clinical Oncology. Guidelines for chemotherapy of biliary tract and ampullary carcinomas. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008;15:55-62. Epub 2008 Feb 16. 
7. Mumtaz K, Hamid S, Jafri W. Endoscopic retrograde cholangiopancreaticography with or without stenting in patients with pancreaticobiliary malignancy, prior to surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD006001.
8.  Kubicka S, Rudolph KL, Tietze MK, et al. Phase II study of systemic gemcitabine chemotherapy for advanced unresectable hepatobiliary carcinomas. Hepatogastroenterology. 2001;48:783-789.